Акромегалия: причины, симптомы, фото, диагностика и лечение болезни

Акромегалия — заболевание, сопровождающееся увеличением внешних и внутренних органов. Когда функция передней доли гипофиза нарушена, происходит чрезмерная выработка соматотропного гормона, отвечающего за рост человека.

В этой статье:

1. Причины развития акромегалии
2. Симптомы и фото больных
3. Стадии прогрессирования заболевания
4. Диагностика
   • Лабораторные исследования
   • Визуализирующие исследования
5. Лечение акромегалии с помощью различных методик
   • Хирургическое вмешательство
   • Лучевая терапия
   • Медикаментозная терапия

Причины развития акромегалии

Развитие синдрома акромегалии в 95 % случаев обуславливается макроаденомой (опухолью гипофиза с диаметром больше 10 мм).

Секреция СТГ (соматотропного гормона) может повыситься вследствие гипоталамической или эктопированной секреции соматолиберина (при дислокации гипоталамуса), эктопированной секреции гормона роста (при смещении гипофиза). Повышение уровня СТГ возможно при множественной эндокринной неоплазии типа I, как компонента синдрома Вермера.

Симптомы и фото больных

Визит к врачу может помочь выявить неярко выраженные симптомы заболевания. Черты лица подвергаются постепенному огрубению. Увеличиваются размеры конечностей: кистей и стоп. Пациенты могут жаловаться на то, что не влезают в привычную, старую обувь, поэтому вынуждены покупать больший размер. Сигналом к тревоге бывают также носки, перчатки, которые вдруг становятся малы.

При первых появлениях дискомфорта в одежде, купленной по размеру, или изменений внешности на фото нужно обратиться к врачу за консультацией. При обнаружении болезни на ранней стадии можно попробовать обойтись без хирургического лечения или провести операцию с меньшими рисками. Кости не успеют деформироваться, поэтому у пациента есть шанс на быстрое выздоровление и полное восстановление привычных форм и контуров тела.

Симптомы, которые могут привести больного акромегалией к врачу. Болезнь проявляется на ранних стадиях:

1. Увеличение размера конечностей, в особенности кистей и стоп.
2. Изменения в чертах лица, связанные с увеличением отдельных внешних органов.
3. Макроглоссия — аномально большой размер языка. Он может не помещается во рту, иногда остаются отпечатки зубов, отмечается затрудненная речь.
4. Боль в голове.
5. Парестезия — расстройство чувствительности. Выражается необъяснимым чувством онемения, покалывания.
6. Боли в суставах, например, в спине.
7. Постоянная чрезмерная потливость.
8. Сбои в менструальном цикле.
9. Снижение половых функций, трудоспособности.
10. Повышение массы тела.
11. Проблемы со зрением.
12. Сонливое состояние, проявляющееся без видимых причин, днем.
13. Гипертрихоз — повышенный рост волос на несвойственных участках тела.
14. Сбои в работе сердца — повышенное сердцебиение и одышка.

Посмотрите, как на фотографиях изменилась внешность женщины среднего возраста за 10 лет

Доклад эндокринолога Л. Я. Рожинской на 7 Межрегиональной конференции «Алгоритмы диагностики и лечения эндокринных заболеваний» по теме «Нарушения углеводного обмена и акромегалия». Много информации о взаимосвязи акромегалии и сахарного диабета.



При прогрессировании акромегалии внешне выявляется ряд симптомов:

1. Разрастаются, на начальных стадиях выглядят как опухшие надбровные дуги, скулы, подбородочная область. Больной приобретает суровое выражение лица в спокойном состоянии лицевых мышц.
2. Гипертрофия мягких тканей затрагивает прежде всего нос, губы, уши. Они увеличиваются в размерах.
3. Кожа становится толстой. В результате ее разрастания и потери упругости могут проявляться глубокие складки на местах, где есть к этому предрасположенность. Часто отмечаются выраженные складки на затылке.
4. Жирная себорея — выделение излишнего количества вязкого кожного сала. Может появиться или распространиться на всех участках кожи, заметнее всего на лице.
5. Явные множественные нарушения в ротовой полости. Макроглоссия (общее увеличение тканей языка или некоторых его частей), диастема (излишне большой промежуток между соседними зубами, может отделять как два зуба, так и целый их ряд), прогнатизм (в случае акромегалии приобретенные нарушения в строении нижней трети лица, выражающиеся в выступании вперед челюсти, отсутствии подбородочного выступа, внешне отмечается заостренность подбородка), нарушается прикус вследствие искривления зубов.
6. Кости черепа начинают расти, первым чаще всего увеличивается лицевой отдел.
7. Кисти и пальцы на руках разрастаются в ширину, поэтому имеют неэстетичный вид, а пальцы кажутся слишком короткими.
8. Ширина стоп также увеличивается. При разрастании пяточной кости ноги прибавляют миллиметры не только в ширь, но и в длину.
9. Поверхность конечностей утолщается, кожа становится жирной, постоянно выделяется влага.
10. Гипертрихоз — повышенное оволосение, часто наблюдается рост волос в несвойственных для этого местах.
11. Парестезия — чувство онемения или покалывания тканей, связано с проблемами кровоснабжения или иннервации.
12. Синдром карпального (запястного) канала. При разрастании окружающих тканей и увеличении надкостницы происходит сдавление расположенного в нем срединного нерва, что вызывает боль или онемение.
13. Деформации скелета различной степени тяжести.
14. Спланхномегалия — патологическое состояние внутренних органов, при котором они достигают гигантских размеров и увеличиваются в массе. Со временем такие изменения приводят к синдрому полиорганной недостаточности.

На первых стадиях заболевания нарушения в объеме мышц и внутренних органов малозаметны на фото. Профессиональные спортсмены и люди, чья работа сопряжена с физическим трудом, положительно относятся к прибавке в объеме конечностей и весе. Сначала увеличивается сила и подвижность мышц, повышается трудоспособность и стойкость к физическим нагрузкам, однако при прогрессировании акромегалии в волокнах мышц от растяжения и компрессии начинаются дегенеративные процессы.

Стадии прогрессирования заболевания

Преакромегалия. Признаки слабо выражены. Диагностировать заболевание можно только по данным компьютерной томографии головного мозга. При проведении анализа уровня соматотропного гормона выявляется его чрезмерная продукция.

Гипертрофическая стадия. Внешние симптомы акромегалии, выражающиеся в увеличении отдельных участков тела, ярко заметны на больном.

Опухолевая стадия. Сдавление отделов мозга, расположенных рядом с пораженным опухолью гипофизом. Выражается в виде головных болей, повышения внутричерепного давления, общего недомогания, слабости, нарушений зрения.

Кахексия. Истощение организма до крайнего уровня. Выражается потерей активности, общей слабостью, нарушением физиологических и психологических процессов.

Диагностика

Часто акромегалия выявляется уже по внешним признакам, в частности, отмечается увеличение мягких тканей, внешность человека меняется, что и служит поводом обращения к врачу. Для подтверждения диагноза проводится анамнез (осмотр и опрос пациента эндокринологом), назначаются лабораторные и визуализирующие исследования.

Полезно просмотреть видео лекцию для студентов и молодых врачей по теме «Диагностика и осложнения акромегалии». Длительность 1,5 часа. Дает полное представление об акромегалии, в том числе о схемах лечения доступными на данный момент способами.

Лабораторные исследования

СТГ. Однократное определение уровня соматотропина не имеет большой ценности в диагностике, так как на протяжении дня он сильно меняется. Для исключения диагноза акромегалии нужно брать пробы в течении суток или соотносить результаты нескольких тестов в течении дня с показателем ИФР-1. Уровень СТГ в крови не должен превышать 0,4 мкг/л.

Глюкозотолерантный тест помогает отличить больных акромегалией от здоровых. До начала приема глюкозы берется кровь 2 раза в интервале 15 минут для определения исходного уровня гормона. Внутрь принимается 75 г глюкозы. Через полчаса, час, полтора и два часа берется кровь для определения изменений в количестве СТГ.

Ложно положительные (подтверждающие акромегалию) результаты могут быть у людей, недавно перенесших операцию, больных сахарным диабетом, нервной анорексией, при нарушениях работы печени, почек, у пациентов подросткового возраста. У пятой части больных акромегалией наблюдается чрезвычайная реакция на действие глюкозы (сильное повышение СТГ).




ИФР-1. Уровень данного гормона зависит от возраста пациента. Тест на инсулиноподобный фактор роста можно делать в любое время суток. Колебания ИФР-1 в крови минимальны, поэтому забор крови проводится только один раз. Назначение повторного теста может быть обусловлено пограничным уровнем гормона или явными клиническими и биохимическими признаками акромегалии, при исключающих акромегалию результатах первого теста.

Влияние на понижение ИФР-1 оказывают голодание, травмы или сильные заболевания. Повышенный уровень гормона может наблюдаться из-за чрезмерной выработки инсулина, гормонов щитовидной железы, женских и мужских половых гормонов, приема глюкокортикоидов.

Фосфор в крови (повышенный уровень).

Кальций в моче (повышенный уровень).

Сахарный диабет (нарушение толерантности к глюкозе) — около 10 % от всех заболевших имеют выраженные признаки.

Визуализирующие исследования

Рентгенография стопы. При акромегалии отмечается нарастание соединительной и жировой ткани. Толщина мягких тканей стопы имеет четкие ограничения для здоровых людей: у женщин не более 20 мм, у мужчин не более 21 мм. У больных акромегалией этот показатель выше нормы.

Рентгенография черепа, КТ и МРТ помогают установить наличие, выяснить расположение и размер опухоли гипофиза, обычно она является причиной акромегалии.

Исследование глазного дна и периметрия необходимы при макроаденоме с супраселлярным распространением для определения ее влияния на оптико-супраселлярную область.

Если патологии гипофиза отсутствуют, а клинические и биохимические признаки акромегалии выявлены, следует провести КТ для исключения эктопических опухолей, способных секретировать СТГ, возможно их появление в бронхах, надпочечниках, яичниках, поджелудочной железе.

Лечение акромегалии с помощью различных методик

Сразу после диагностики заболевания больному назначаются препараты, стабилизирующие (уменьшающие) уровень выработки СТГ и ИФР-1. Необходимость в быстром купировании чрезмерного продуцирования данных гормонов обусловлена быстрым развитием патологий сердечно-сосудистой системы, а также риском появления злокачественных опухолей.

Основными методами лечения больных акромегалией на данный момент являются:

1. Хирургический.
2. Медикаментозный.
3. Лучевой.

С помощью современных способов лечения акромегалии можно добиться таких результатов:

1. Уменьшение объемов или удаление аденомы гипофиза.
2. Ликвидация внешних симптомов акромегалии, постепенное восстановление прежних контуров тела. Обычно нарушенные размеры костей естественной коррекции не поддаются.
3. Восстановление сердечно-сосудистой системы, функции дыхания, других видоизмененных органов и систем.
4. Корректировка процессов метаболизма.
5. Доведение биохимических параметров до нормы.
6. Профилактика рецидива (возобновления, повторения) акромегалии.

Вместе с назначением лечения для подавления выработки вышеуказанных гормонов врач должен позаботиться о безопасности используемой терапии для свободного функционирования гипофиза и возможности выработки других гормонов в достаточном количестве.

Иногда достижение контроля над заболеванием не означает полного выздоровления. Симптомы акромегалии могут возобновиться, поэтому вылечившимся пациентам рекомендуется проходить регулярные обследования, даже если была достигнута ремиссия.

Хирургическое вмешательство

Цели хирургического вмешательства при акромегалии:

1. Удаление аденомы гипофиза.
2. Частичная резекция опухоли.

Операция проводится нейрохирургом. Существует 2 способа доступа к гипофизу при удалении опухоли:

1. Транссфеноидальный. Оперативное вмешательство осуществляется через нос. Слизистая задней стороны носовой перегородки разрезается и опухоль удаляется. Путь к опухоли прокладывается через костные структуры. Операция длится от 2 часов, редко превышает 4 часа. Если не происходит осложнений, то время восстановления до выписки из отделения длится от недели до двух.
2. Транскраниальный. Операция делается с трепанацией черепа. Лобная кость временно удаляется, проводятся хирургические манипуляции, а затем череп сшивается. Метод используется только при больших размерах опухоли (макроаденоме гипофиза), ее супраселлярном распространении (сильном разрастании), проникновении в костные структуры, в том числе в клиновидную кость).

В последнее время используется преимущественно транссфеноидальный доступ, так как является менее травматичным и наиболее усовершенствованным.



Из преимуществ:

1. Осуществление контроля за процессом удаления аденомы с помощью эндоскопического оборудования.
2. Нейронавигация для скорейшего и наиболее точного выявления контуров опухоли при акромегалии.
3. Интраоперационный МРТ-контроль. Операционный аппарат МРТ функционирует прямо на операционном столе.
4. Определение уровня СТГ в крови.

Результаты операционного вмешательства:

• прекращение головной боли;
• избавление от компрессии зрительного нерва, турецкого седла и других окружающих увеличенный гипофиз тканей;
• постепенное устранение симптомов акромегалии.

Если опухоль имеет большие размеры (макроаденома гипофиза), проникает в кавернозные синусы, а также сопровождается сильно превышающим нормальный уровнем СТГ в крови перед операцией, то есть риск неполного излечения от акромегалии. Приблизительно у половины больных с опухолью, которая превышала 2 см в диаметре, причиняла компрессию турецкого седла (явно выражались головные боли), одной операцией снизить уровень СТГ до нормального не удавалось (медицинская практика).

Для придания хирургическому вмешательству большей эффективности при акромегалии с тяжелыми осложнениями, сильным разрастанием опухоли с поражением близлежащих структур требуется проведение медикаментозной терапии перед операцией, которая заключается во введении аналогов соматостатина. Она помогает уменьшить размеры опухоли.

Базальный уровень СТГ снижается у большинства больных, если до операции составлял не более 5 нг/мл.

Чтобы узнать, произошла ли полная ремиссия, потребуется сделать несколько анализов. После операции некоторые показатели нормализуются постепенно, поэтому для установления подтвержденного факта выздоровления потребуется некоторое время.

Нужно проверить такие факторы:

1. Концентрация СТГ (сразу после операции, а затем регулярно по периодике, назначенной лечащим врачом или консилиумом).
2. ГТТ (через 2-4 месяца).
3. Уровень ИФР-1 (через 2-4 месяца).
4. МРТ для оценки состояния гипофиза и ближайших к нему тканей (через 6-9 месяцев).

Осложнения после операции по удалению аденомы гипофиза:

1. Синусит (воспаление слизистой пазух носа).
2. Ринорея (выделение слизи из носа, как при насморке).
3. Ликворея (вытекание спинномозговой жидкости). При осуществлении операции через транссфеноидальный доступ она вытекает из раны в области носа.
4. Несахарный диабет (проявляется обильным мочеиспусканием до 15 литров в сутки).
5. Осложнения на верхние дыхательные пути.
6. Парез черепных нервов (ослабление мышц). Проявляется ограниченность мышечных реакций. Синдром вызывается синдром поражением двигательных центров.
7. Гипопитуитаризм (выработка гипофизом всех зависящих от него гормонов снижается или приостанавливается).
8. Менингит.
9. Повреждение зрительного нерва.
10. Летальный исход.

Противопоказаниями к операции являются:

1. Специфические осложнения акромегалии.
2. Сильные психосоматические нарушения.
3. Отказ пациента от операции.

Лучевая терапия

Ионизирующая радиация начала применяться для консервативного лечения акромегалии в 1909 году.

В настоящее время есть несколько методик облучения с использованием различных инструментов:

1. Линейный ускоритель.
2. Гамма-нож.
3. Кибер-нож.
4. Пучок протонов.

Недостатки:

1. Медленное снижение уровня СТГ и ИФР-1.
2. После лучевой терапии требуется медикаментозная. Обычно в дополнение к облучению назначаются аналоги соматостатина или агонисты дофамина.
3. Есть риск развития гипопитуитаризама или вторичных опухолей мозга из-за длительного курса облучения.

Противопоказания:

1. Расположение аденомы гипофиза близко к перекресту зрительных нервов.
2. Разрастание опухоли до месторасположения турецкого седла.

Медикаментозная терапия

После хирургической операции или лучевой терапии больному акромегалией требуется назначение медикаментов. Их задачей является подавление секреции СТГ и ИФР-1 до нормы, адекватной для возраста пациента.

Выделяются 3 группы препаратов:

• аналоги соматостатина (ССТ);
• антагонисты соматотропина (СТГ);
• агонисты дофамина.

Аналоги ССТ

Сандостатин. Препарат подавляет выработку соматотропина, действие длится более 8 часов. Его активность превышает природный гормон у человека в 45 раз. Вводится подкожно 3 раза в день. Суточная доза зависит от восприимчивости к препарату у конкретного пациента, может составлять 50-100 мкг, но часто приходится увеличивать дозу до 500-1000-1500 мкг.

Препарат оказывает комплексное действие при лечении акромегалии:

1. Нормализация уровня СТГ и ИФР-1 у 50 % больных.
2. Снижение секреции гормона роста у 85%.
3. Уменьшение или исчезновение клинических симптомов акромегалии у 95 %.
4. Прекращение роста аденомы гипофиза и уменьшение ее размеров во время проведения терапии.

Пролонгированные формы сандостатина:

1. Ланреотид (оказывает длительное действие в течение 30 дней);
2. Вапреотид;
3. Сандостатин-ЛАР (признан лучшим для основной или дополнительной терапии опухолей гипофиза).

Побочные эффекты:

• нарушения в работе желудочно-кишечного тракта;
• камни в желчном пузыре;
• временное нарушение толерантности к глюкозе (слишком высокое поднятие и медленное снижение глюкозы в крови, уровень сахара превышает норму).

Антагонисты СТГ

Пегвисомант. Является аналогом натурального гормона с 9 мутациями. В основе действия препарата блокировка связывания СТГ с рецепторами, что в значительной степени угнетает секрецию ИФР-1. Суточная доза определяется в зависимости от состояния больного и в процессе лечения обычно корректируется. Возможно назначение подкожных инъекций препарата по 1 разу в сутки в размере 10-30 мг.

Показания к применению:

1. Неэффективность лечения аналогами соматостатина, подтвердившаяся в течении более 3 месяцев.
2. Побочные эффекты при лечении аналогами соматостатина сохраняются более полугода.

Результаты лечения акромегалии пегвисомантом:

1. Снижение ИФР-1 на 75 % от имеющегося до начала приема через 2 недели.
2. Нормализация ИФР-1 у 80 % больных по прошествии 3 месяцев.
3. При коррекции дозы и постоянном лечении в течение года ИФР-1 приходит в норму у более, чем 95 % пациентов.

Побочные эффекты:

• гиперемия (покраснение) кожных покровов в месте введения инъекции.
• тошнота у около 1/10 части больных акромегалией.
• возможно продолжение роста опухоли (проведение лучевой терапии снижает риск данного осложнения);
• повышение трансаминазы;
• появление антител к СТГ, пегвисоманту.

Агонисты дофамина

Считаются недостаточно эффективными для назначения широкому спектру пациентов. Могут выписываться в индивидуальных случаях или быть составной частью комплексной терапии.

Группа препаратов (производные спорыньи), эффективная для ограниченной части пациентов:

1. Бромокриптин — 15-60 мг/сут (на практике увеличение дозы выше 20 мг/сут в большинстве случаев не усиливает действие препарата).
2. Абергин — 8-20 мг/сут. Медленно всасывается, поэтому дольше сохраняет действие.
3. Хвинаголид — до 0,3 мг/сут.
4. Парлодел — для взрослых часто назначается от 10 до 20-25 мг/сут. Для детей, не достигших 12 лет, доза больше 10 мг/сут не рекомендована. Чтобы избежать тошноты, слабости в первые дни приема, можно постепенно увеличивать дозировку, начиная с маленькой: 1 день — 1/2 таблетки, 2-5 дни — 1 таблетка, через несколько дней — 2 таблетки (при надобности).
5. Каберголин (новый препарат) — 0,5-4,5 мг/нед. Рекомендуется разделить дозу на 2 части и принять 2 раза в неделю, если она составляет более 1 мг. Аденома гипофиза уменьшается, иногда теряет до половины в размере.

Норпролак. Принимать от 0,15 мг до 0,3 мг во время приема пищи по 2 раза в сутки. Незаменим для больных с резистентностью или аллергией к алкалоидам спорыньи. Подавляет выработку СТГ. Около 40 % заболевших акромегалией получают полную нормализацию СТГ и ИФР-1.

Цель лечения — получение контроля над заболеванием, полное излечение от причин повышения содержания гормона роста, ликвидация клинических признаков акромегалии. Во многих случаях полной ремиссии в довольно короткие сроки можно достичь после проведения операции. Допускается медикаментозная, нередко комбинированная терапия. Если ремиссия не наступает, используется лучевая терапия.